Facteurs humains, organisation et gouvernance
Dans presque tout accident industriel, une personne a fait, ou n’a pas fait, quelque chose. Constater une « erreur humaine » n’explique pourtant rien : il faut établir ce qui l’a rendue possible, et pourquoi rien ne l’a rattrapée. Ces causes sont souvent organisationnelles et anciennes : effectifs, formation, procédures, gestion des modifications, suivi des audits, arbitrages entre production et sécurité. Les établir est un travail d’exploitant et d’auditeur.
Que cache une « erreur humaine » ?
- L’information : l’opérateur disposait-il de la bonne information, au bon moment, sous une forme exploitable ?
- La charge : combien de tâches, d’alarmes, d’interruptions au moment des faits ? Quel effectif ?
- La préparation : formation, entraînement aux situations rares, connaissance de l’installation modifiée.
- Les procédures : existaient-elles, étaient-elles applicables, étaient-elles appliquées, et sinon depuis quand et pourquoi ?
- La supervision : qui contrôlait, et avec quels moyens ?
- La pression : délais, objectifs de production, fin d’arrêt, coûts.
Quelles causes organisationnelles ?
- Réduction d’effectif ou fusion de postes non évaluée.
- Gestion des modifications contournée, y compris pour les modifications d’organisation.
- Encadrement des entreprises extérieures insuffisant.
- Constats d’audit ou d’inspection restés sans suite.
- Indicateurs de sécurité limités aux accidents passés, sans indicateurs avancés.
- Arbitrages d’investissement ou de maintenance reportant des travaux de sécurité.
Et la gouvernance ?
Les praticiens parlent de facteurs organisationnels et humains (FOH) et de culture de sécurité. Concrètement, les décisions qui façonnent les barrières se prennent souvent loin de l’unité : budgets de maintenance, effectifs, priorités d’investissement, suivi des audits, déploiement de nouvelles technologies. En matière pénale, la loi s’intéresse précisément aux personnes qui, sans causer directement le dommage, ont créé ou contribué à créer la situation qui l’a permis (art. 121-3 du code pénal). Voir après un accident industriel.
L’expertise doit alors reconstituer la chaîne technique, de la décision à l’événement. Quelle information remontait ? Quels signaux étaient disponibles ? Quelles décisions ont été prises, et quels effets ont-elles eus sur les barrières ? Le déploiement de systèmes d’IA sans cadre de gouvernance adapté pose ces questions sous une forme nouvelle. Voir systèmes automatisés et IA.
D’où vient cette expérience ?
- Sept ans d’audit des risques opérationnels et du leadership sur l’ensemble du portefeuille mondial de bp : confronter les décisions, les registres et les pratiques de terrain.
- La direction d’un site Seveso (INEOS, Ribécourt) : faire passer le site du dernier au premier rang du groupe en performance sécurité, par un travail sur les comportements et les indicateurs avancés.
- La direction d’une coentreprise gazière : gouvernance d’actionnaires, arbitrages entre production, intégrité et sécurité des procédés.
- La formation d’équipes d’exploitation, dont quarante-huit techniciens nationaux en Mauritanie et au Sénégal, formés jusqu’à constituer une équipe d’exploitation.
Voir le parcours.
Situations types
- Défaillance d’une barrière de sécurité : système instrumenté, alarmes
- Accident lors d’une intervention sous permis de travail
- Modification non maîtrisée d’une installation
- Accident du travail et faute inexcusable
Voir aussi : barrières de sécurité, le sapiteur, cadre juridique.
Questions fréquentes
Pourquoi « erreur humaine » n'est-il pas une conclusion suffisante ?
Parce que l'erreur se produit dans des conditions données : information disponible, charge de travail, procédures, formation, pression du planning, organisation. Une analyse technique complète cherche ce qui a rendu l'erreur possible, probable, ou impossible à rattraper.
Qu'est-ce qu'une cause profonde ?
C'est une condition, souvent organisationnelle et antérieure à l'événement, sans laquelle la séquence ne se serait pas produite ou aurait été arrêtée : un effectif réduit, un contrôle supprimé, une alerte d'audit restée sans suite, une modification non évaluée.
Le sapiteur juge-t-il la gouvernance de l'entreprise ?
Non. Il établit des faits : quelles décisions ont été prises, sur quelles informations, avec quels effets sur les barrières. L'appréciation juridique de ces faits appartient au juge (art. 238 CPC).
Rédigé par Carl Goodwin, sapiteur en risque industriel. Mise à jour : .
Définitions : Retour d'expérience (REX) et base ARIA · Gestion des modifications (MOC) · Permis de travail · Faute inexcusable de l'employeur